Patient Registration Form نموذج تسجيل المرضى
Full Name   الإسم الكامل
First Name     الإسم الأول
Father Name   إسم الأب
Grandfather Name   إسم الجد
Family Name     إسم العائلة
Mother Name    إسم الأم
Type نوع المقدم
Date of Birth ( Year - Month - Day) - - تاريخ الميلاد
Place of Birth مكان الميلاد
Saudi ID / Iqama No / Passport       رقم السجل المدني / الإقامة / جواز السفر
Gender    الجنس
Nationality الجنسية
Marital Status الحالة الإجتماعيه
Religion    الديانة
Preferred Language    اللغة المفضلة
Address العنوان
Counrty البلد
City المدينة
Street الشارع
Neighborhood الحي
Work Tel. +966     رقم العمل
Home Tel. +966     رقم المنزل
Mobile No. +966       رقم الجوال
Email       البريد الإلكتروني
Emergency Contact 1   أشخاص يمكن الاتصال بهم عند الضرورة
Full Name       الإسم الكامل
Kinship   صلة القرابة
Mobile No. +966       رقم الجوال
Telephone No. +966       رقم الهاتف
     
Emergency Contact 2   شخص آخر
Full Name   الإسم الكامل
Kinship صلة القرابة
Mobile No. +966   رقم الجوال
Telephone No. +966     رقم الهاتف
     
Employment Information   البيانات الوظيفية
Department / Collage الإدارة / الكلية
Job Title المسمى الوظيفي
ID Number    الرقم الوظيفي
     
     
Attachment   إرفاق الأوراق المطلوبة
   
1. Copy of ID/Iqamaa /Passport/Family card نسخه من بطاقة الهوية / جواز السفر / الإقامة/ بطاقة العائلة

2. Employee ID/Certificate/Student ID

بطاقة الموظف /بطاقة الطالب
3. Signed Consent of general Treatment Form   نسخه من نموذج الموافقة على العلاج العام
Download Form    تحميل النموذج

Note: Please, print out the attachment form, sign it and send it back to us.

  ملاحظة: يجب طباعة النموذج المرفق والتوقيع عليه ثم اعادة إرفاقه
  Note: you can attach .pdf (Adobe Acrobat) files only
- Maximum size (4 MB)

 
Today Date 22 May, 2018 تاريخ اليوم
 

Terms and Conditions

الشروط والأحكام

I ...... , the undersigned, acknowledge that all information and documents provided by me are accurate and correct, and I take full responsibility for them.

 

        أقر أنا .....  الموقع أعلاه بأن كافة البيانات المسجلة والوثائق المرفقة صحيحة وأتحمل مسؤليتها بالكامل

    
 
(*) Mandatory Fields / حقول إجبارية
Note: Submision will last for view seconds to upload attached files / ملحوظة: الإرسال قد يستغرق ثواني لرفع الملفات المرفقة