Update Details Request
طلب تعديل بيانات
ملاحظات هامة: يجب أن يكون لديك ملف طبي لدينا لتتمكن من رفع طلب تحديث بياناتك
في حالة عدم وجود ملف طبي الرجاء
الضغط هنا
لرفع طلب فتح ملف طبي جديد
First:
Patient details for the medical report that need update
أولا:
بيانات المريض للملف المراد تحديثه
Patient Full Name
الإسم الكامل للمريض
س
First Name
ا
لإسم الأول
*
Invalid
Father Name
إسم الأب
*
Invalid
Grandfather Name
إسم الجد
Invalid
Family Name
إسم العائلة
*
Invalid
Patient Saudi ID / Iqama No / Passport
*
رقم السجل المدني للمريض / الإقامة / جواز السفر
Important Note: Please enter the patient ID number accurately.
ملحوظة مهمه: الرجاء تحري الدقه في الرقم المدخل لكي نتمكن من تنفيذ طلبكم
Mobile No.
+966-5
*
Invalid Mobile
رقم الجوال
Patient Medical Record Number (MRN)
Invalid No.
رقم الملف الطبي للمريض المراد تحديثة
Relatives Medical Record Number (MRNs) if their details need to be updated too
– optional
Invalid No.
رقم الملفات الطبية للتابعين المراد تحديث بياناتهم أيضاً -
ان وجد
Second:
Upload the updated documents
ثانياً:
إرفاق الأوراق المطلوب تحديثها
Please upload all the required documents that need an update in the patient & relatives medical record
in one file
الرجاء إرفاق جميع الأوراق المطلوب تحديثها بملف المريض المذكور والتابعين أعلاه
في ملف واحد
Note:
you can attach .pdf (Adobe Acrobat) files and images only
- Maximum size (4 MB)
Today Date
20 Apr, 2024
تاريخ اليوم
(
*
)
Mandatory Fields
/ حقول إجبارية
Note: Submission will last for a few seconds to upload attached files /
ملحوظة: الإرسال قد يستغرق ثواني لرفع الملفات المرفقة